医保案例：北京参保人王某某冒用他人医保码超量开药倒卖骗取医保基金被判刑

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，任何骗取行为都将受到法律严惩。国家医疗保障局专项行动典型案例第一期披露，北京参保人王某某冒用他人医保码超量开药并倒卖药品，骗取医保基金，被依法判处刑罚。本案直指参保人骗保这一高发问题。

案情概述

据国家医疗保障局发布的专项行动典型案例第一期，本期主题聚焦参保人超量开药并倒卖药品问题，其中披露了北京参保人王某某的案件。王某某在就医购药过程中冒用他人医保码，通过超量开药的方式获取药品，再将药品倒卖牟利，从而骗取医保基金。医保基金由个人账户与统筹基金共同构成，其使用有明确的范围与规则，参保人本人就医购药才符合规定。冒用他人医保凭证、超量开药并倒卖，实质上是以虚假手段套取基金支付，破坏了医保制度的公平性与可持续性。将其列为专项行动典型案例，说明此类行为在医保基金监管中属于重点整治对象，且已进入刑事打击视野。

违规事实

从典型案例信息看，王某某的违规事实主要包括三个环节：一是冒用他人医保码，即在他人不知情或不具有真实就医需求的情况下，使用他人的医保身份凭证进行结算；二是超量开药，即超出正常治疗所需的剂量与数量开具药品，形成药品结余；三是倒卖药品，即将通过医保基金支付获取的药品转手出售获利。三个环节相互衔接，形成从骗取基金到变现牟利的完整链条。医保基金支付以真实的就医用药需求为前提，冒用他人凭证使支付脱离了真实主体，超量开药使支付脱离了合理需求，倒卖又使药品脱离正常流向，最终造成基金损失，扰乱了医药市场秩序，也可能导致回流药品再次流入市场，带来用药安全隐患。

法规依据

本案的法规依据主要包括《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国社会保险法》以及《中华人民共和国刑法》。医疗保障基金使用监督管理条例规定，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。社会保险法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。刑法及相关司法解释明确，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗等社会保险金的，属于诈骗公私财物的行为，可依照诈骗罪追究刑事责任。上述规定构成对冒用医保码骗保行为从严查处的法律基础。

监管处置结果

根据国家医疗保障局典型案例通报，王某某被依法判处刑罚。这一结果说明其行为已被认定为犯罪，而不仅是违规使用医保基金。在类似案件中，医保部门一般会先行核查基金损失，追回被骗取的医保基金，并可依据条例处以罚款、暂停其医疗费用联网结算等处理；同时将涉嫌犯罪的线索移送公安机关，由司法机关依法追究刑责。冒用他人医保码还可能使被冒用人承受不实就医记录，影响其正常医疗保障权益，因此对社保卡、医保码等个人凭证的保管也提出要求。将本案公开通报，目的在于警示参保人珍惜个人医保权益，不得出借、冒用凭证，更不得将医保购药异化为牟利手段。

合规启示

本案为参保人和相关机构提供了明确警示。对参保人而言，首先要认识到医保凭证是身份凭证，出借、冒用均属违规甚至违法，切勿因小利而触碰红线。其次，应理性就医购药，不主动要求医生超量开药，不参与药品倒卖。第三，要妥善保管医保码、社保卡，防止被他人冒用。对定点医药机构而言，应严格落实实名就医与处方管理，对超量开药、频繁购药等异常行为及时提醒或拒绝。对医保部门而言，需依托大数据监测识别冒用、超量、倒卖等异常模式，实现精准监管。医保基金安全需要参保人、医药机构与监管部门共同守护，任何一环失守都会削弱制度的保障能力。

北京参保人王某某冒用他人医保码超量开药并倒卖药品，最终被判处刑罚，再次证明骗取医保基金不是小事。医保基金取之于民、用之于民，任何试图从中牟利的行为，都将在法律面前付出沉重代价。

官方来源：国家医疗保障局：专项行动典型案例第一期——参保人超量开药并倒卖药品问题（https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/5/8/art_14_20432.html）