医保案例：浙江瑞安金某某虚构用药需求超量开药并倒卖医保药品骗保案

虚构用药需求、超量开药、倒卖药品，是参保人骗取医保基金的典型链条。国家医疗保障局专项行动典型案例第一期披露了浙江瑞安金某某骗保案，为识别和防范此类行为提供了具体样本。

案情概述

据国家医疗保障局发布的专项行动典型案例第一期，本案当事人为浙江瑞安金某某，其行为特征是虚构用药需求、超量开药并倒卖医保药品，从而骗取医保基金。医保药品是用于治疗疾病的特殊商品，其开具与销售以真实诊断和合理用药为前提。金某某通过虚构并不存在的用药需求，使医生在信息失真的情况下开具处方，再通过超量购药积累药品，最终倒卖获利。国家医疗保障局将此类案件纳入专项行动典型案例，说明针对参保人超量开药并倒卖药品的治理已成为医保基金监管的重点方向。专项行动的开展，旨在通过查处一批典型案件，形成震慑，遏制骗保行为蔓延，维护基金安全。

违规事实

从典型案例信息看，金某某的违规事实可以分解为三个层次。其一是虚构用药需求，即本人并无相应疾病或治疗需要，却以虚假理由就医购药，使医保支付建立在虚假事实之上。其二是超量开药，即超出临床合理用量开具和购买药品，形成超出个人实际需要的药品结余。其三是倒卖医保药品，即将用医保基金购买的药品出售牟利，使药品从合法用途流向非法交易渠道。这一链条的每个环节都造成基金流失，并可能带来衍生风险：倒卖的药品若储存运输不当，质量难以保证，回流市场后可能危害其他患者健康；同时，异常购药行为还会干扰医疗资源的合理配置，挤占真正需要用药患者的保障额度。

法规依据

本案的法规依据涵盖行政法规与刑事法律。《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，参保人员不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金。对骗取医保基金的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并可视情节暂停其医疗费用联网结算。《中华人民共和国社会保险法》对骗取社会保险待遇同样设定了责令退回与罚款的规则。对于数额较大、情节严重的行为，依据《中华人民共和国刑法》及有关规定，以欺诈手段骗取医保基金可构成诈骗罪，依法追究刑事责任。

监管处置结果

根据国家医疗保障局的典型案例通报，浙江瑞安金某某的案件被列入专项行动典型案例予以公开。医保部门在查处此类案件时，通常依托医保结算数据开展智能监控，对同一参保人短期内频繁购药、超量购药、跨机构购药等异常行为进行预警，结合就医记录、处方信息与药品流向进行核查。确认骗保事实后，会追回被骗取的基金，并依法作出行政处罚；对涉嫌犯罪的移送司法机关处理。公开典型案例既是处置结果的公示，也是面向公众的警示教育。对定点医药机构而言，若未履行实名核验与合理用药审核义务，也可能承担相应责任，因此案件处置往往同时推动医疗机构完善内部管理。

合规启示

本案对各方主体都具有警示意义。对参保人而言，应如实就医、合理购药，不得虚构需求、超量开药，更不能倒卖医保药品，否则将面临退回基金、罚款乃至刑事处罚。对定点医疗机构和医务人员而言，应严格执行实名就医和处方管理规定，对用药需求进行专业审核，对异常购药行为予以拒绝或报告。对定点零售药店而言，要核验购药人身份与处方，防止超量配药和违规串换。对医保部门而言，应持续完善智能监控规则，提高异常行为的识别能力。医保基金安全依赖制度、技术与各方的共同守护，只有堵住虚构需求这一源头漏洞，才能从根本上遏制超量开药与倒卖行为。

浙江瑞安金某某虚构用药需求、超量开药并倒卖医保药品被查处，说明骗保手法无论怎样包装，都难逃大数据监管的眼睛。医保基金是公共资源，任何试图通过虚假需求套取基金的行为，都是对全体参保人利益的侵害。

官方来源：国家医疗保障局：专项行动典型案例第一期——参保人超量开药并倒卖药品问题（https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/5/8/art_14_20432.html）