医保案例：安徽宣城王某某与景某某跨机构超量开具高价药品骗保案

跨机构、跨区域分散开药，是骗保者为规避单点监测而采取的常见手法。国家医疗保障局专项行动典型案例第一期披露，安徽宣城王某某与景某某通过跨机构超量开具高价药品骗取医保基金，本案凸显了数据联网监测的必要性。

案情概述

据国家医疗保障局发布的专项行动典型案例第一期，本案涉及安徽宣城的王某某与景某某两名当事人。其行为方式是在不同医疗机构之间分散就医购药，通过超量开具高价药品的方式，累计获取超出合理需要的药品，进而骗取医保基金。与在单一机构反复购药相比，跨机构开药更具隐蔽性，因为单家机构难以掌握参保人在其他机构的购药情况。涉案药品被描述为高价药品，意味着单位金额较大，一旦超量开具，对医保基金的侵蚀更为明显。国家医疗保障局将本案纳入参保人超量开药并倒卖药品的专项行动典型案例，说明跨机构作案已成为监管关注的重点类型，需要依靠数据整合加以识别。

违规事实

从典型案例信息看，王某某与景某某的违规事实集中在跨机构超量开具高价药品。跨机构意味着当事人可能在多家医院或多家药店分别就诊购药，使每家机构看到的用药记录都不完整，从而掩盖总量超限的事实。超量开具则指超出临床合理用药的范围，使药品数量明显多于个人治疗所需。高价药品由于其单价高、医保支付金额大，被超量开具后对基金的损害尤为严重。两人共同实施，还可能存在分工配合的情形，使行为更具组织性。这种手法的危害不仅在于直接造成基金损失，还在于其示范效应可能诱发更多参保人效仿，从而扰乱医保管理秩序，也加大了药品回流市场的风险。

法规依据

本案的法规依据主要来自《医疗保障基金使用监督管理条例》和《中华人民共和国社会保险法》。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人员不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，不得以骗取医疗保障基金为目的，实施将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受待遇机会转卖药品等行为。对骗取医保基金的，责令退回并处以罚款，情节严重的暂停联网结算。社会保险法对骗取社会保险待遇设定了责令退回与二倍以上五倍以下罚款的规则。对达到刑事追诉标准的，依据《中华人民共和国刑法》关于诈骗罪的规定追究刑事责任。上述规定为跨机构超量开药骗保案的查处提供了明确依据。

监管处置结果

根据国家医疗保障局的典型案例通报，安徽宣城王某某与景某某的案件被公开列为专项行动典型案例。医保部门在办理此类案件时，通常会调取参保人在多家医疗机构的结算记录、处方信息与药品销售流水，通过数据比对发现短期内跨机构高频购药、用药重叠、药品远超实际需要等异常。查实后，依法追回被骗取的医保基金，并作出行政处罚；对涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑责。跨机构骗保案的成功查处，依赖全国统一的医保信息平台与异地就医结算数据的整合，这使单点分散的行为难以遁形。公开通报还向定点机构传递了加强审核责任的信号。

合规启示

本案给各方带来多重启示。对参保人而言，跨机构反复开具高价药品并不会因分散而免责，反而更容易被数据模型识别，应自觉遵守合理用药与实名就医规定。对定点医疗机构而言，应在开方环节查询参保人近期用药记录，对高价药品、超常用量设置提醒与审核，避免成为骗保链条的环节。对定点零售药店而言，要核验处方与身份，防止高价药品被批量倒卖。对医保部门而言，应持续完善跨机构、跨区域的联合监控规则，提高异常识别与追溯能力。医保基金的守护需要纵深防御，只有把跨机构监测这张网织密，才能有效遏制分散化、隐蔽化的骗保行为。

安徽宣城王某某与景某某跨机构超量开具高价药品的行为，最终在数据比对下暴露。这一案例表明，分散开药不是规避监管的捷径，高价药品更不是牟利的提款机。守住合规底线，是每一位参保人和医药机构的共同责任。

官方来源：国家医疗保障局：专项行动典型案例第一期——参保人超量开药并倒卖药品问题（https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/5/8/art_14_20432.html）