医保案例：青海西宁新绿洲祥瑞大药房夜间篡改数据销售回流药案

定点零售药店是医保基金支出的重要出口，也是骗保行为的高发环节。国家医保局公布的四起药店骗保典型案例中，青海西宁新绿洲祥瑞大药房因夜间篡改数据、销售回流药被通报，手法隐蔽，性质恶劣。

案情概述

据新华网报道，国家医保局公布四起药店骗保典型案例，其中一起涉及青海西宁新绿洲祥瑞大药房。该药店被指在夜间篡改数据并销售回流药。篡改数据通常指对医保结算系统、进销存系统或销售记录进行修改，以掩盖违规销售或虚假结算的痕迹，使账面与实物、账面与刷卡记录之间呈现虚假一致。回流药则是指已通过医保支付流向个人、又被回收后再次销售的药品。夜间操作意味着当事人试图选择监管相对薄弱、人员较少的时段实施违规行为，主观上具有明显的规避检查意图。药店作为医保定点机构，本应承担方便群众购药、规范使用基金的职责，此类行为严重背离了定点机构的信任基础。

违规事实

从典型案例信息看，本案的违规事实包括篡改数据与销售回流药两项。篡改数据的行为侵害了医保信息系统与药品进销存管理的真实性，使监管部门难以通过数据掌握真实经营情况，属于典型的掩盖违法手段。销售回流药的危害更为直接，药品脱离正规流通渠道后，储存条件、有效期与真伪都难以保证，再次销售可能给购药者带来用药安全风险。此外，回流药往往与医保套现、串换结算等行为相伴，形成较为完整的骗保链条，造成基金损失。药店在夜间实施上述行为，说明其对监管时点有一定预判，反映出定点药店骗保呈现更加隐蔽、组织化的趋势，对监管的技术手段与巡查机制提出了更高要求。

法规依据

本案的法规依据主要是《医疗保障基金使用监督管理条例》。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金；不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入结算；不得串换药品、医用耗材、诊疗项目等。对骗取医保基金的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并可责令定点医药机构暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。《中华人民共和国社会保险法》与《中华人民共和国刑法》分别对骗取社会保险待遇的行政责任与诈骗罪刑事责任作出规定，构成完整的责任体系。

监管处置结果

根据国家医保局公布的典型案例，青海西宁新绿洲祥瑞大药房被列为药店骗保典型予以曝光。医保部门在查处此类案件时，往往通过医保结算数据与药店进销存数据的比对，发现刷卡金额与实际库存、销售记录不符的异常；结合检查现场实物、调取监控与系统日志，固定篡改数据与销售回流药的证据。查实后，会依法追回被骗取的基金、作出行政处罚，情节严重的解除医保服务协议；涉嫌犯罪的移送司法机关。将本案公开通报，具有强烈的警示意义：定点药店即便选择夜间操作，也难以逃过数据留痕与事后核查，违规成本远高于非法收益。

合规启示

本案为定点零售药店敲响警钟。第一，必须保证医保结算数据与进销存数据的真实、完整、一致，任何篡改数据的行为都是严重的违法。第二，严禁销售回流药，药店应建立进货查验与药品追溯制度，确保所售药品来源合法、渠道正规。第三，要杜绝串换结算、以物代药等行为，严格按照医保目录与规定范围经营。第四，应健全内部管理与岗位监督，防止个别人员利用时点或权限实施违规操作。第五，药店经营者应认识到，医保定点资格是重要信任资源，一旦因骗保被解除协议或追究刑事责任，损失将不可挽回。诚信经营、守住底线，才是药店长期立足之道。

青海西宁新绿洲祥瑞大药房夜间篡改数据并销售回流药被查处，说明监管的眼睛不分昼夜。定点药店若把心思用在掩盖违规上，终将付出比守法经营高得多的代价，用好医保定点资格才是正途。

官方来源：新华网：国家医保局公布四起药店骗保典型案例（https://www.news.cn/legal/20260607/8174cf54b9764b34ab1bb61cd3d7377e/c.html）