医保案例：广西南宁桂和堂大药房以生活用品串换医保药品套取基金案

把生活用品当作医保药品刷卡结算，是定点药店骗保的常见手法。国家医保局公布的四起药店骗保典型案例中，广西南宁桂和堂大药房因以生活用品串换医保药品套取基金被通报，案件虽不复杂，危害却不容小觑。

案情概述

据新华网报道，国家医保局公布四起药店骗保典型案例，其中一起涉及广西南宁桂和堂大药房。该药店的违规行为是以生活用品串换医保药品，套取医保基金。串换销售的典型做法是：参保人购买的生活用品、保健品或非医保范围内的商品，在结算时被虚构为医保目录内的药品，从而由医保基金支付。这类行为往往双方都有动机，药店可以扩大销售，购药人则能以较低成本获得非医保商品。但无论形式如何，其本质都是把不属于医保支付范围的费用转嫁给基金，属于骗取医保基金。国家医保局将其列入典型案例，说明整治串换销售是药店骗保治理的重点内容之一。

违规事实

从典型案例信息看，桂和堂大药房的违规事实是生活用品串换医保药品。这一行为至少涉及两个层面的问题。第一是结算造假，即在医保系统中以药品名义记录和结算实际为生活用品的交易，使医保支付建立在不真实的交易内容之上。第二是超范围支付，即把本不属于医保基金支付范围的商品纳入支付，直接造成基金流失。串换销售还会带来一系列连带问题，例如导致药品进销存数据失真，影响药品追溯与质量监管；使医保个人账户与统筹基金被用于非医疗消费，削弱制度的保障功能；长期看还会助长以药换物的风气，扰乱医药市场的正常秩序。对参保人而言，参与串换看似占了便宜，实际上也在侵害自身和其他参保人的长远利益。

法规依据

本案的法规依据主要是《医疗保障基金使用监督管理条例》。该条例明确禁止定点医药机构串换药品、医用耗材、诊疗项目，禁止将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，禁止通过虚构医药服务项目、变造资料等方式骗取医疗保障基金。对骗取医保基金的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并可以责令定点医药机构暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。此外，《中华人民共和国社会保险法》对骗取社会保险待遇的行为规定了责令退回与罚款，情节严重的依据《中华人民共和国刑法》以诈骗罪追究刑事责任。上述规定清晰界定了串换销售的违法性质与法律后果。

监管处置结果

根据国家医保局公布的典型案例，广西南宁桂和堂大药房被公开通报。医保部门查处串换销售案件时，通常通过比对医保结算记录与药店进销存数据、核查销售小票与监控录像等方式，发现药品销售与实际商品不一致的异常。查实后，会依法追回被骗取的医保基金，作出行政处罚，并可视情节暂停或解除医保服务协议；对涉嫌犯罪的移送司法机关。公开典型案例，既能对违法药店形成惩戒，也能警示其他定点机构自查自纠。串换销售看似是「变通」的小动作，但在数据比对和现场核查面前很容易露出破绽，公开曝光使违法者的声誉与经营资格同时受到冲击。

合规启示

本案对定点零售药店和参保人都是重要提醒。对药店而言，第一，必须严格区分医保商品与非医保商品，禁止任何形式的串换结算。第二，应规范收银与信息系统操作，确保医保结算记录与实际销售内容一致。第三，要加强员工培训，杜绝以药换物、以物代药的违规做法。第四，应珍视医保定点资格，避免因短期利益而失去长期经营基础。对参保人而言，应认识到串换行为同样可能被追责，不应主动要求药店进行串换结算。对监管部门而言，应持续完善数据比对规则与现场检查机制，提高发现串换行为的能力。医保基金的安全，需要药店与参保人共同维护，任何一方的不当行为都会侵蚀制度的公信力。

广西南宁桂和堂大药房以生活用品串换医保药品套取基金，最终被通报查处。串换销售看似双方得利，实则损害的是全体参保人的共同利益。守住医保基金的每一分钱，需要从拒绝每一次不当串换开始。

官方来源：新华网：国家医保局公布四起药店骗保典型案例（https://www.news.cn/legal/20260607/8174cf54b9764b34ab1bb61cd3d7377e/c.html）