医保案例：辽宁本溪刘某隐瞒第三方责任伪造证明材料骗取医保基金案

医保基金支付有明确边界，应当由第三方负担的医疗费用不得纳入报销。国家医疗保障局个人骗取医保基金典型案例（第四期）披露，辽宁本溪刘某隐瞒第三方责任并伪造证明材料骗取医保基金，为厘清基金支付边界提供了样本。

案情概述

据国家医疗保障局发布的个人骗取医保基金典型案例（第四期），本案当事人为辽宁本溪刘某。其行为的核心是隐瞒第三方责任，并伪造证明材料，从而骗取医保基金。医保制度对基金支付范围有清晰界定，凡依法应当由第三方负担的医疗费用，例如应由侵权方、工伤保险等承担的支出，不属于基本医疗保险基金支付范围。刘某在明知存在第三方责任的情况下，未如实说明，反而通过伪造材料的方式掩饰真实情形，使医保基金错误地承担了本不应由其支付的费用。国家医疗保障局将本案纳入个人骗保典型案例，说明此类通过隐瞒责任归属实施的骗保行为，是医保基金监管中重点打击的类型之一。

违规事实

从典型案例信息看，刘某的违规事实可分解为隐瞒与伪造两个层面。隐瞒第三方责任，是指在申请医保报销时故意不披露应由第三方承担费用的事实，使医保经办机构在信息不完整的情况下作出支付决定。伪造证明材料，是指通过提供虚假的证明文件来支撑其报销申请，掩盖第三方责任的存在。两种行为相互配合，前者制造错误前提，后者加固虚假证明，共同导致基金损失。这类骗保行为的危害在于，它破坏了基金支付的范围规则，让本应由责任方承担的负担转嫁给全体参保人，损害了制度的公平性。同时，伪造证明材料还可能涉及其他法律责任，情节严重时可能触及刑事红线。案件的公开通报，有助于参保人正确理解第三方责任与基金支付的关系。

法规依据

本案的法规依据主要包括《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》。《中华人民共和国社会保险法》规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。该法还规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。医疗保障基金使用监督管理条例对个人骗保行为的处理作出进一步规范，包括责令退回、暂停联网结算等。对数额较大、情节严重的骗保行为，可依据《中华人民共和国刑法》以诈骗罪追究刑事责任。

监管处置结果

根据国家医疗保障局的典型案例通报，辽宁本溪刘某的骗保行为被列入个人骗取医保基金典型案例予以公开。医保部门在查办此类案件时，通常会核查就医事由、责任认定情况与报销材料，通过与原被告方、相关单位、公安或事故处理部门的信息比对，识别隐瞒第三方责任的线索；对伪造的材料依法认定其虚假性。查实后，会追回被骗取的基金并依法作出处理，符合移送条件的移送司法机关。公开典型案例的意义在于警示公众：申请医保报销必须如实说明情况，涉及第三方责任的费用不能通过医保重复获赔。对医保经办机构而言，此类案件也提示应加强与相关部门的信息共享，提高责任归属的核实能力。

合规启示

本案给参保人和相关机构带来明确启示。对参保人而言，第一，应了解医保基金支付范围，明确应由第三方负担的费用不属于报销范围。第二，申请报销要如实申报，不得隐瞒责任归属或伪造证明材料，否则将面临退回基金、罚款乃至刑事处罚。第三，发生涉及第三方责任的伤害时，应依法向责任方主张赔偿，而非转由医保基金承担。对医疗机构而言，应如实记录诊疗信息，为责任认定的核查提供真实依据。对医保部门而言，应加强与公安、司法、事故处理等部门的信息互通，提升责任识别的准确性。医保基金的规范使用，需要参保人守法、机构尽责、监管到位三方面共同保障。

辽宁本溪刘某隐瞒第三方责任、伪造证明材料骗取医保基金被通报，说明基金支付有边界，钻空子终会付出代价。医保制度惠及大众，如实申报、依规报销，既是对制度的尊重，也是对全体参保人利益的维护。

官方来源：国家医疗保障局：个人骗取医保基金典型案例（第四期）（https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/12/1/art_14_18890.html）