医保案例：最高检与国家医保局联合发布依法惩治医保骗保犯罪典型案例

医保骗保不仅是行政违法行为，情节严重的还会构成犯罪。最高人民检察院与国家医疗保障局联合发布依法惩治医保骗保犯罪典型案例，集中展示了骗保犯罪的常见形态与惩处力度，释放出严厉整治的明确信号。

案情概述

据中国青年网报道，最高人民检察院与国家医疗保障局联合发布依法惩治医保骗保犯罪典型案例。两部门联合发布，意味着医疗保障行政执法与刑事司法之间的衔接机制进一步深化。典型案例通常选取事实清楚、法律适用准确、社会影响较大、具有示范价值的案件，涵盖定点医疗机构、定点零售药店以及参保个人等不同主体的骗保情形。联合发布的目的，一是统一执法司法尺度，让各地在办理类似案件时有例可循；二是通过典型案例开展普法宣传，提高社会对医保骗保法律后果的认识；三是展示专项整治成效，形成对潜在违法者的震慑。这类案例的集中发布，往往与医保基金监管专项行动同步推进，是综合治理的重要一环。

违规事实

从联合发布的典型案例看，医保骗保犯罪形态多样。在定点医疗机构方面，常见情形包括虚构医药服务项目、伪造病历与检查检验报告、虚假住院、挂床住院、过度诊疗并虚记费用等；在定点零售药店方面，常见情形包括串换药品、虚假结算、空刷医保凭证、协助套现等；在参保个人方面，常见情形包括冒用他人医保凭证、超量开药倒卖、隐瞒第三方责任骗取报销等。这些行为的共同特征是通过虚假手段使医保基金发生本不应发生的支付，造成基金损失。当骗保数额较大、情节严重时，将被认定为犯罪。案例的公开，也揭示了骗保行为往往具有组织化、链条化特点，涉及多方主体相互配合，查处时需要全链条追责。

法规依据

联合发布典型案例的法规基础，横跨行政法与刑法。《医疗保障基金使用监督管理条例》对定点医药机构和参保人员的骗保行为规定了责令退回、罚款、暂停联网结算、解除服务协议等行政责任。《中华人民共和国社会保险法》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，责令退回并处以罚款。刑法层面，依据《中华人民共和国刑法》关于诈骗罪的规定以及相关司法解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗等社会保险金的，属于诈骗公私财物的行为，可依法追究刑事责任。对于单位犯罪、共同犯罪，法律也规定了相应的处理规则。行政责任与刑事责任相互衔接，形成梯次分明的责任体系，是联合发布典型案例希望传达的核心制度逻辑。

监管处置结果

根据联合发布的典型案例，涉案主体分别被依法追究行政责任或刑事责任。两部门联合发布案例，本身就是强化行刑衔接的工作成果。在具体案件中，医保部门负责基金损失的核查与行政处理，公安、检察机关负责刑事追诉，人民法院依法审判。对涉案的定点医药机构，除行政处罚外，还可能被解除医保服务协议、吊销相关执业资格；对相关责任人员，可能被判处刑罚并适用从业禁止。典型案例的发布，还推动各地建立线索移送、信息共享与协同办案机制，提高打击效率。通过对骗保犯罪的从严惩治，释放出医保基金不容侵占的强烈信号，推动形成不敢骗、不能骗、不想骗的治理格局。

合规启示

联合发布的典型案例对各方主体都有深刻启示。对定点医疗机构而言，应完善医保管理制度，规范诊疗与收费行为，杜绝虚构服务、虚假住院等行为。对定点零售药店而言，要规范结算与销售，严禁串换、空刷与套现。对参保个人而言，应依法依规使用医保权益，不冒用、不倒卖、不隐瞒责任。对医药从业人员而言，要意识到骗保可能触及刑责，个人职业生涯将受严重影响。对监管部门而言，应持续深化行刑衔接，加强数据监测与联合执法。医保骗保治理是一项系统工程，只有行政与司法协同、机构与个人共守底线，才能切实守护好人民群众的看病钱、救命钱。

最高检与国家医保局联合发布依法惩治医保骗保犯罪典型案例，既是对违法者的警示，也是对守法者的保护。医保基金安全是重大的民生问题，任何骗保犯罪都将受到法律的严肃追究，诚信合规才是长久之计。

官方来源：中国青年网：最高检、国家医保局联合发布依法惩治医保骗保犯罪典型案例（https://news.youth.cn/fzlm/202609/t20260904_16851548.htm）