医保案例：定点医疗机构李某霆等人虚构医药服务骗取医保基金1296万元

定点医疗机构本是医保基金使用的守门人，一旦参与骗保，危害尤为严重。最高检与国家医保局联合发布的依法惩治医保骗保犯罪典型案例中，定点医疗机构李某霆等人虚构医药服务骗取医保基金1296万元，数额触目惊心。

案情概述

据中国青年网报道，最高人民检察院与国家医疗保障局联合发布依法惩治医保骗保犯罪典型案例，其中一起涉及定点医疗机构李某霆等人。该案的主要事实是当事人通过虚构医药服务的方式，骗取医保基金共计1296万元。虚构医药服务，是指并未实际提供相应的诊疗服务，却在医保系统中记录并申报相关费用，从而骗取基金支付。1296万元的涉案金额，说明该行为并非偶发差错，而是持续时间较长、规模较大的系统性骗保。定点医疗机构直接面对参保患者并负责费用申报，掌握诊疗与结算的关键环节，其一旦有组织地实施骗保，造成的基金损失和制度伤害都远超个人骗保行为，因此成为监管与司法打击的重中之重。

违规事实

从典型案例信息看，李某霆等人的违规事实是虚构医药服务骗取医保基金。虚构医药服务的具体形态可能包括虚记诊疗项目、伪造检查检验报告、编造病历资料、虚增用药与耗材数量等，其共同点在于服务并未真实发生，费用却被申报结算。1296万元的涉案金额是长期累积的结果，表明行为具有组织性与持续性，可能涉及机构内部多岗位人员的分工配合，如接诊、开单、检验、收费、申报等环节相互衔接。这种行为不仅造成巨额基金流失，还可能连带影响参保人的就医记录真实性，损害其合法权益，并挤占真正需要诊疗资源患者的保障空间。案件被列为联合发布的典型案例，说明其具有高度代表性与警示价值。

法规依据

本案的法规依据涵盖行政法规与刑事法律。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构不得通过虚构医药服务项目、伪造变造隐匿涂改销毁有关资料等方式骗取医疗保障基金；对骗取基金的，责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并可暂停直至解除服务协议。《中华人民共和国社会保险法》规定，骗取社会保险待遇的，责令退回并处罚款。就刑事责任而言，依据《中华人民共和国刑法》关于诈骗罪的规定，以欺诈手段骗取医保基金，数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，将面临严厉刑罚，相关责任人员还可能被依法适用从业禁止。1296万元的金额已达到相当严重的程度，因此本案被纳入联合发布的典型案例予以公开。

监管处置结果

根据联合发布的典型案例通报，定点医疗机构李某霆等人被依法查处。在办理此类案件时，医保部门会同公安机关开展调查，通过比对医保结算数据、病历资料、检查检验结果与药品耗材出入库记录，发现虚构服务的线索；对涉案基金予以追回，对机构作出行政处理；对涉嫌犯罪的，由司法机关依法追诉并审判。对定点医疗机构而言，除经济处罚外，还可能被解除医保服务协议、暂停或吊销相关资质，情节严重的将影响机构存续。公开通报高额骗保案件，体现了对定点机构骗保零容忍的态度，也警示医疗机构负责人和相关人员，虚构服务的所谓「增收」实则是在触碰刑事红线。

合规启示

本案对定点医疗机构具有深刻警示。第一，机构负责人必须树立合规经营理念，任何通过虚构服务套取基金的做法都是饮鸩止渴。第二，要建立内部医保管理制度，规范诊疗、收费与申报流程，做到病历、医嘱、收费、结算相互印证。第三，应加强信息系统管理，确保上传的诊疗数据真实准确，杜绝虚记、多记。第四，要强化员工法治教育，防止个别岗位为业绩压力而参与造假。第五，应主动配合医保部门的监督检查，发现问题及时整改。医保定点资格是医疗机构重要的信任背书，一旦因骗保被清除出局，机构声誉与经营都将遭受难以挽回的损失。

定点医疗机构李某霆等人虚构医药服务骗取医保基金1296万元，以巨额数字敲响了警钟。医疗机构应当牢记，医保基金是患者的救命钱，任何以虚构服务套取基金的行为，都将在法律的严惩下付出应有代价。

官方来源：中国青年网：最高检、国家医保局联合发布依法惩治医保骗保犯罪典型案例（https://news.youth.cn/fzlm/202609/t20260904_16851548.htm）