2026年医保基金飞行检查全覆盖政策解读

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱。为持续巩固基金监管高压态势，国家医疗保障部门部署开展覆盖全国所有省份与各险种的飞行检查，推动基金监管从局部整治向全面覆盖延伸，形成上下联动、协同推进的监管格局。

一、全覆盖飞检的政策背景

近年来，医保基金监管力度持续加大，监督检查覆盖面不断扩大。为进一步提升监管效能，国家医疗保障部门在年度工作部署中明确提出，飞行检查要实现省份全覆盖，并统筹各险种的检查安排，形成上下联动、协同推进的监管格局。全覆盖不仅是地域上的延伸，也体现在检查内容、检查主体与检查机制上的拓展。对定点医药机构而言，这意味着任何地区、任何险种的基金使用行为都可能被纳入检查范围，侥幸心理不再可行。机构应充分认识政策变化，把合规管理作为日常经营的必备能力，主动适应监管方式的新要求。

二、覆盖所有省份与各险种的安排

全覆盖安排要求国家层面组织对各省份开展飞行检查，同时由省级医保部门组织开展本行政区域内的检查，形成国家与省级两级检查体系。险种方面，除职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险外，生育保险与医疗救助等基金使用情况也被纳入检查视野。这种安排有效避免了监管盲区，防止机构利用地区或险种差异规避检查。机构应当对照各类险种的基金使用规定，梳理结算项目与报销政策，确保医疗服务行为、收费项目与基金支付范围一致，尤其要关注跨险种结算与异地就医结算等容易出现偏差的环节。

三、飞检范围与检查内容

医保飞行检查的内容通常涵盖基金使用管理制度建设、医疗服务行为真实性、收费与结算合规性、药品耗材进销存管理以及数据信息管理等方面。检查会调取病历、处方、结算清单、进销存台账与信息系统数据，通过数据比对与现场核查相互印证，识别虚假住院、串换项目、超标准收费与重复收费等问题。对定点零售药店，还会关注药品进销存与医保结算的一致性。机构应当建立内部审核机制，定期对照医保政策开展自查，发现问题及时纠正；对涉及基金支付偏差的，主动退回相应资金，避免在检查中被认定为违规。

四、机构迎检准备的重点

面对全覆盖飞检，定点医药机构的迎检准备应当常态化、制度化。首先是组织准备，明确医保管理的牵头部门与责任人，建立跨部门协同机制；其次是资料准备，确保病历、处方、费用清单、进销存记录与结算数据完整、真实、一致，能够在检查中相互印证；再次是人员准备，相关人员应熟悉医保政策与本院管理制度，能够准确说明诊疗与收费依据。机构还应建立数据备份与调取机制，保证检查期间能够及时提供所需资料。切忌临时补记或篡改资料，此类行为一旦被发现，性质将由一般违规升级为严重问题。

五、整改与长效机制建设

检查发现问题的整改不能止于表面纠正，而应追溯到管理制度的薄弱环节。机构应在收到反馈后开展原因分析，区分是制度缺失、执行不到位还是信息系统不完善，制定针对性措施并明确责任人与完成时限。整改措施应包括退还违规资金、完善内部管理制度、优化信息系统控制规则与开展人员培训等。整改完成后应组织内部复核，确认措施落实并保留证据。更重要的是，把整改成果固化为长效机制，例如建立医保基金使用的定期自查制度、异常数据预警机制与责任追究制度，从根本上减少违规行为的发生。

医保基金全覆盖飞行检查的推进，体现了监管从运动式整治向常态化治理的转变。定点医药机构唯有把基金合规融入日常管理，主动自查、及时纠错，才能在严格监管的环境中实现规范可持续发展。